środa, 26 lipiec 2017
Generated with MOOJ Proforms Basic Version 1.5

Formularz rejestracji wizyty do OWI lub OREW

*Pole wymagane
Wybór placówki *
Imię i Nazwisko zgłaszającego *
Imię i Nazwisko pacjenta *
Adres email *
Nr telefonu kontaktowego: *
Oczekiwana data wizyty *

Aby wysłać zgłoszenie wpisz wynik działania matematycznego poniżej.

Proforms
Reload

  

napidarczyncy

Losowe zdjęcie

13.jpg

Kontakt

Polskie Stowarzyszenie na rzecz Osób
z Niepełnosprawnością Intelektualną
Koło w Przemyślu

ul. Wybrzeże Ojca Św. Jana Pawła II 78
37-700 Przemyśl

Tel / Fax: +48 16 677-89-18
E-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
KRS: 0000015000
Konto: 79 8642 1155 2015 1506 7627 0015

Nasz Youtube